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医保基金是人民群众的“治病钱”、“保命钱”，其正确、合理的管理关系到参保人员的切身利益。前期，国家医保局公布了七起个人医保诈骗典型案例中的第一起。为进一步彰显对保险诈骗“零容忍”的态度，加强法律宣传和警示教育，引导全社会共同保护医保资金安全，现将11起医保资金诈骗典型个案发布第二辑。案例一：2023年3月，江苏省泰州市医保办在审核定点医疗机构报销医疗费用过程中近日，江苏省泰州市参保人金墨先生频繁跨院就诊、过量服用他克莫司等高价药品等异常行为，立即与公安展开联合调查。器官。调查发现，金某因虚构药品需求、重复病历等原因，利用特病医保待遇，在多家医院购买过量医保药品，然后低价转售给代收药品的刘某。刘先生虽然明知这些毒品是通过保险诈骗手段获得的，但仍长期持续购买，并通过谭某某等人建立贩运路线，进行跨省销售，形成了完整的“非法获取毒品——跨省转售”的犯罪链条。此次事件导致医保基金总共损失28万多0元，其中金先生获得4万元，刘先生、唐先生共同获得诈骗利润3.5万元。 2025年7月，泰州医药高新技术产业开发区人民法院以诈骗罪判处金先生有期徒刑三年，缓刑三年零六个月，并处罚金人民币3万元。刘先生、唐先生均因隐匿、隐瞒犯罪所得罪被判处有期徒刑三年，缓刑三年零六个月，并处罚金人民币一万元。同时责令景先生退还医保基金28万元，没收违法所得。案例2：贵州省淳义市赵先生等3人倒卖医保药品，骗取保险金。 2023年，贵州省医保局通过分析慢性病药品数据发现可疑线索。尿毒症患者卢因过度健康而表现出异常行为保险药物。当地医保办立即会同公安机关开展专项调查。经调查，赵先生是该事件的主要组织者。他通过抖音和微信群发布征药信息，给全国各地的患者开出多余的药品，并下令教会他们如何避免。他们从病人和经销商那里收集药品后，高价转售。所有流程均通过物流完成，支付均通过微信收款、结算，形成非法交易链条。 2023年起，赵某指使卢某、尚某等人参与倒卖医保药品，涉及医保基金282392.52元，非法获利2万元。 2023年5月至2024年4月，陆先生先后就诊四家医疗机构，超量服用他克罗19187.5毫克mus胶囊，涉及医保基金169746.04毫克。违法所得86922元。尚先生于2023年10月至2024年8月期间转售“泊沙康唑口服液”31瓶、“鲁索替尼片”1盒，涉案医保基金68854元。 .16元，违法所得10100元。案发后，卢先生主动退还涉案款项3万元及违法所得1万元，并预缴罚款5000元。尚某退还违法所得5000元。 2025年6月，均益市鄂川区人民法院依法作出判决。赵某因诈骗罪被判处有期徒刑三年，并处罚金五万元。卢某因诈骗罪被判处有期徒刑二年零六个月，缓刑三年，并处罚金人民币2万元。尚先生被判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金一万元。案例3 2024年5月，健康保险O江西省九江市芦山市办在例行检查中发现，参保刘某某先生于2022年11月曾领取门诊慢性病待遇，2024年9月至2024年4月期间，每月邮寄一张卡给肖某某领取社保待遇，并委托肖某某购买恩杂鲁胺软膏。 胶囊。因慢性病在南昌市一家医院门诊治疗，并由医保报销。期间，肖先生在刘先生不知情的情况下，利用自己的社保卡加开了10盒恩杂鲁胺软胶囊并倒卖牟利，造成医保基金损失75613.44元。 2024年5月，九江市芦山市医保局依据《医疗保障基金使用管理监督条例》对肖某进行讯问，责令其退还我公司所缴存的医保基金75613.44元。重新进行诈骗、不正当利用，并将保险诈骗、诈骗等相关事宜移送司法机关处理。 2025年2月，九江市庐山市人民法院以诈骗罪判处肖某某有期徒刑1年零8个月，缓刑2年，并处罚金3万元。案例四：陕西省安康市参保人彭先生申请虚假治疗并倒卖医保药品，骗取保险金。 2024年1月，陕西省安康市医保局在日常监管中发现，参保人彭先生涉嫌利用死者慢病门诊医保待遇倒卖药品。当地医保部门在提起行政投诉前将进行充分调查核实，并将相关线索移送公安机关查处。调查发现，以非法占有为目的，2023年11月至2023年12月，彭某伪造医疗证件，多次冒用他人身份信息，接受虚假治疗，并从本市多家医疗机构购买药品并倒卖，骗取医保基金共计60769.96元。安康市公安局汉滨分局最终将彭某以涉嫌诈骗罪移送汉滨区人民检察院审查起诉。 2025年3月，安康市汉滨区人民检察院依法开始提起公诉。经审理，汉滨区人民法院认定彭某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年零2个月，责令退还诈骗资金60769.96元，并处罚金5000元。此外，安康市医保办依法对涉事医生杜木某进行停职六个月的处罚。他违反了法律，因为他未能核实必要的患者信息。案例5：甘肃省平凉市参保人衡某某于2022年4月至2022年6月以自己名义购买药品，并将医保药品倒卖，骗取保险金。平凉市投保人恒某与吸毒邱某勾结，获取非法利益，引发医保诈骗链条。衡某某通过微信平台发布医保取现广告，发展了7个下线，扩大传播范围，并向李某某等75名参保人提供了医保码和身份证。他们向我提供了一张照片。衡先生将凭证转给指定药店销售员，通过医保码，从安宫牛黄购买药丸（每丸价值720至780元），出售后邮寄到指定地点。衡某某先生缴纳了65%至70%的健康保险资金给被保险人，自己则收到30%作为“佣金”。如果有中间商，衡某某还额外支付了中间商费。衡某某骗取医保基金共计369772.72元。衡某以非法持有为目的，使用他人医保卡冒名购买药品，骗取国家医保基金巨额资金。你的行为构成欺诈。 2025年1月22日，衡某某向检察机关移交违法所得8.4万余元。 2月26日，甘肃省静宁县人民法院判处衡某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币1万元。案件六：四川省雅安市人陈某某涉嫌利用死者保险信息开药倒卖，骗取保险金。 2024年初，四川省雅安市汉源县医保部门ovince利用联合死亡监测机制，与民政部门进行数据审查和比对。发现火葬者的医保报销记录存在异常。参保人胡萌萌先生于2023年12月15日死亡，但医保报销记录于同年12月22日创建，医保局立即展开调查。调查发现，犯罪嫌疑人陈某某是一家盐酸安罗替尼胶囊生产企业的员工，主要负责监测患者的副作用。 2023年12月20日，钱萌萌再次去看望胡萌萌查看用药情况时，得知胡萌萌已经去世，便萌生了骗取其保险金的念头。钱萌萌隐瞒胡萌萌死亡消息，骗医院给了她九盒安乐盐酸替尼胶囊，并全部倒卖牟利，造成医保基金损失13815.90元。目前，钱萌萌因涉嫌诈骗罪已被逮捕。公安机关已侦查完毕，该案已移送检察机关依法审查起诉。案例7：福建省三明市陈先生与其他6名参保人通过倒卖医保药品骗取保险金。 2021年11月，福建省三明市医保办发布消息称，保险公司接到举报，举报某医院违规开具特殊情况门诊药品。三明市医保局立即开始对该院血透医生林某开出超处方、超剂量药品的患者进行专项检查，并与公安机关加强合作。准备执行死刑的权力。经查，陈某、迟某、邱某、胡某、刘某、柯某等6名参保人均为血液透析患者。陈某煽动其他患者利用症状诱骗医生为其开出过量药物，陈某将超量处方的乌杜喹片、贝前列素钠等血液透析药物转售给张某，张某再转售给专业保险诈骗犯柯B牟取暴利。 2024年2月，三明市三原区人民法院依法作出判决。陈某因诈骗罪被判处有期徒刑一年七个月，缓刑两年，并处罚金人民币2000元。因诈骗罪被判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金2000元。因该罪，被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币一万元。陈先生、邱先生、胡先生、刘先生、柯先生五人，共提取被盗款42295.87元，并全部退还三明市医保中心。并责令陈某、齐某提取被盗现金12565.6元，退还三明市医保中心。 2024年3月，三明市医保局向举报人发放奖励5252元。根据医保服务规定，该院超额处方药品金额为331962.42元，涉案医生林先生被暂停三个月医保缴费权。案例8：青海省海东市参保人金世罗涉嫌利用脱贫身份就医、骗取保险金。 2023年12月，青海省海东市居民、回族自治县和原住民医保办收到海东市回执政务服务热线12345。报道称，白卷仁涉嫌冒用脱贫人员白卷秀的名义求医。县健康保险办公室派出检查组对此事进行调查。在采访涉案人员及其近亲属、周围人后，他们前往相关定点医疗机构调取住院记录，并咨询了上门医生和护士。基本上是因为白卷仁先生要住院治疗。经证实，白卷英秀的社保卡曾两次被冒用报销医疗保险费用。总费用37879.4元，其中现金支付7575.87元，基本医疗保险调整基金14178.44元，医疗救助基金16125.09元。 2024年6月，民和回族自治县医保部门将案件移送社会公开民和回族自治县保卫局. 2025年6月，县公安机关将案件移送检察机关审查起诉。当地检察机关于2025年7月向法院提起公诉。 案件9：宁夏回族自治区银川市投保人欧某某将社保卡交给他人代为就医，涉嫌骗取保险金。 2025年8月，宁夏回族自治区银川市医保局通过大数据排查线索发现，参保人欧某某将社保卡转让他人以自己名义使用，并从中非法获取福利，涉嫌骗取医疗保障资金。调查核实发现，2024年1月至2025年3月，参保人欧某某多次将社保卡转发给他人。患者在银川市定点医疗机构、水石山等定点医疗机构开具索马鲁肽注射液。假冒医务人员文先生为欧某先生开具的索马鲁肽注射液每支支付50元，其中骗取医保基金11984.66元。目前，该案仍在审理中，也已移送公安机关侦查。案例10：湖南省常德市李萌萌伪造发票骗取保险金案。 2024年9月，湖南省常德市汉寿县医保办对比县人事社保办的社保数据发现，袁茂先生去世后仍继续接受慢性病门诊治疗。2023年10月，汉寿县医保局立即与公安年龄展开联合调查尼斯。经查，袁先生系肾移植患者，作为器官移植后慢性病门诊治疗申请抗排斥治疗。袁女士死亡后，其丈夫李先生与汉寿县仁益堂大药房串通，通过伪造药单、发票等方式，共同骗取医保基金3.5万元。违法所得由双方均分。 202、2018年11月，汉寿县医保局依法追回被骗的医保基金3.5万元，解除与汉寿县仁医当大药房的医保服务合同，并将相关物资移交给汉寿县公安局。汉寿县公安局已对涉嫌诈骗罪的犯罪嫌疑人李萌萌、人医党董事全莫依法采取刑事强制措施汉寿县药店。 2025年6月，汉寿县公安局侦查终结后，李某、全某的案件移送汉寿县检察院审查起诉。汉寿县人民检察院于2025年9月向汉寿县人民法院提起公诉。 案件11内蒙古自治区包头市投保人马先生涉嫌伪造病历骗取慢性病待遇。 2024年，包头市医保局在日常监督检查中发现，参保人马先生中风慢性病药品购买记录与临床诊疗常规明显不符。嫌疑人涉嫌通过伪造文件骗取慢性病福利，现已展开调查。调查结果发现，该医疗事故马云于 2017 年 6 月请求承认慢性中风时提交的报告已被伪造。申请时，检查人员调取诊疗记录和头部CT扫描报告，并与医疗机构原始病历进行比对。申请材料中病史记录存在虚假时间、虚构症状等问题，不符合慢性脑梗死临床诊断标准或医保参保条件。 2017年7月至2021年4月，马先生多次利用骗取的慢性病待遇在包头市某药店购药、缴纳医保费用，骗取医保基金共计7953元。 2025年7月，包头市医保局依法全额追回马先生骗取的医保基金7953元。管理员因未严格执行药品进货审核制度而发生事件的药店将被投诉。目前，马先生已被公安机关采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。本期11起案件深刻揭示了保险诈骗的多样性和危害性。无论是骗取保险金的参保个人，还是涉及药品销售人员、医疗机构工作人员的犯罪团伙，每个人都会因为违反医保基金安全的根本而受到惩罚。刑事指控、全额退款和暂停显示执法部门面临的严重限制。我在这儿。国家医保局要求参保人树立法治意识，自觉抵制保险诈骗，医疗机构和专业人员严格遵守专业规范，履行职责。他们的审计职责有误。并要求公众积极参与警务活动，营造良好的社会环境。面对大数据，违法行为留下永久痕迹，欺诈行为和诈骗行为无法隐藏。医保部门将继续与相关部门深化合作和全面监管，将诈骗、保险诈骗行为查处到底，坚决保护人民群众的“治疗钱”“救命钱”。
（编辑：项小斌）